信用体系建设

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信用主体主要分为机构和个人两类。

1、机构类信用主体

基本医疗保险定点医疗机构;

基本医疗保险定点零售药店;

基本医疗保险参保单位;

承办医疗保障经办业务的第三方机构;

参与医疗保障的医药企业;

参与医疗保障的其他机构。

2、个人类信用主体

定点医疗机构为参保人提供使用医疗保障基金结算的医药服务、收费计费、审核结算、管理等的相关人员,如医疗类、药学类、护理类、技术类、管理类人员等;

定点零售药店为参保人提供使用医疗保障基金结算的医药服务等的相关人员,如药师(含执业药师)、药店负责人、法定代表人、实际控制人等;

参保人员;

其他参与医疗保障的个人。

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信用承诺

信用承诺是指涉及医疗保障基金使用的相关机构、人员以规范形式向社会作出的安全高效、合理使用医保基金的公开书面承诺,包括严守诚信原则,严格遵守法律法规和服务协议使用医疗保障基金,不参与欺诈骗保,不实施过度诊疗,自愿接受医疗保障部门依法依规开展的行政检查、协议管理等,主动接受社会监督等相关内容。

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对D级信用主体,特别是被依法依规依程序认定为失信的信用主体,医疗保障部门可以采取下列措施:

警示约谈,要求限期整改;

将失信定点医药机构列为重点监控和监督检查对象,增加检查频次;增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等;

对定点医药机构相关人员,可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算;

对失信医药企业,可按规定在医保目录准入、双通道药品管理、医药集中采购等方面采取处置措施;

对失信参保人员,可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施;

对在社会救助政策实施中有特定严重失信行为的个人依法依规纳入社会救助领域信用黑名单;

对拒不改正或者造成重大数据泄露等严重后果的组织、个人,违反《中华人民共和国数据安全法》有关规定造成严重后果的组织、个人,依法暂停数据处理相关业务;

对有较严重的不良信用记录或者存在曾作出虚假承诺等情形的申请人不适用告知承诺、容缺受理;

法律、行政法规和国家规定的其他措施。

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